Adhärenz bei Bluthochdruck fällt innerhalb eines Jahres unter 50%

Quelle: Amerikanische Herzvereinigung

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Abstrakt

Die globale Bluthochdruck-Epidemie ist weitgehend unkontrolliert, und Bluthochdruck ist nach wie vor die Hauptursache für Todesfälle durch nicht übertragbare Krankheiten weltweit. Suboptimale Adhärenz, d. h. das Versäumnis, eine Pharmakotherapie einzuleiten, die Medikamente so oft wie vorgeschrieben einzunehmen und die Therapie langfristig beizubehalten, ist ein anerkannter Faktor, der zur schlechten Kontrolle des Blutdrucks bei Bluthochdruck beiträgt. Mehrere Kategorien von Faktoren, darunter demografische, sozioökonomische, medizinisch-verhaltensbezogene Begleitumstände, therapiebezogene, team- und systembezogene Faktoren sowie Patientenfaktoren, werden mit der Nichtbefolgung der Therapie in Verbindung gebracht. Das Verständnis der Kategorien von Faktoren, die zur Non-Adhärenz beitragen, ist für den Umgang mit der Non-Adhärenz hilfreich. Bei Patienten mit hohem Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Folgen sind elektronische und biochemische Überwachungssysteme nützlich, um Non-Adhärenz zu erkennen und die Adhärenz zu verbessern. Die zunehmende Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit dieser präziseren Maßnahmen zur Messung der Therapietreue stellen eine künftige Möglichkeit dar, mehr von den erwiesenen Vorteilen evidenzbasierter Medikamente zu nutzen. In Ermangelung neuer blutdrucksenkender Medikamente ist es wichtig, dass sich die Gesundheitsdienstleister darauf konzentrieren, wie sie mit den vorhandenen Medikamenten besser arbeiten können. Aus diesem Grund wird in den jüngsten Leitlinien betont, dass die Therapietreue ein wichtiges Thema bei der Behandlung von Bluthochdruck ist.

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Die weltweite Belastung durch Bluthochdruck, definiert als Blutdruck (BP, mm Hg) ≥140 systolisch oder ≥90 diastolisch oder antihypertensive Behandlung, wird voraussichtlich von 918 Millionen Erwachsenen im Kalenderjahr 2000 auf 1,56 Milliarden im Jahr 2025 ansteigen.1 Der prognostizierte Anstieg der Belastung durch Bluthochdruck spiegelte den erwarteten Anstieg sowohl der prävalenten Hypertonie von 26,4 % auf 29,2 % als auch der Weltbevölkerung wider. Im Jahr 2010 erschienen diese Prognosen konservativ, da die weltweite Prävalenz von Bluthochdruck auf 31,1 % geschätzt wurde, wovon 1,39 Milliarden Menschen betroffen waren.2 Der starke Anstieg der weltweiten Hypertonieprävalenz ist weitgehend auf den raschen Anstieg der Prävalenz in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zurückzuführen. Im Jahr 2010 lebten ≈349 Millionen Erwachsene mit Bluthochdruck in Ländern mit hohem Einkommen und 1,04 Milliarden in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Die Prävalenz des Bluthochdrucks war in Ländern mit hohem Einkommen niedriger als in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, während das Bewusstsein, die Behandlung und die Kontrolle des Bluthochdrucks in letzteren Ländern deutlich geringer waren(Tabelle 1). Von den behandelten Erwachsenen mit Bluthochdruck war in Ländern mit hohem Einkommen etwa die Hälfte kontrolliert, in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen dagegen nur ein Viertel.

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Ausgehend von klinisch gültigen Blutdruckwerten tragen zwei wichtige Faktoren zur Kontrolle des Bluthochdrucks bei behandelten Patienten bei, nämlich die Verschreibung einer angemessenen Anzahl und Dosis der verschriebenen Blutdruckmedikamente und die Therapietreue. Diese Übersicht konzentriert sich auf die Therapietreue der Patienten als kritische Variable bei der Kontrolle des Blutdrucks. Zu den aufschlussreichen Aussagen, die zeitlos wahr sind, gehören: "Medikamente wirken nicht bei Patienten, die sie nicht einnehmen".3und "der volle Nutzen von Medikamenten kann bei der derzeit erreichbaren Therapietreue nicht ausgeschöpft werden".4

Die Adhärenz bei der Pharmakotherapie des Bluthochdrucks liegt 1 Jahr nach Beginn der Behandlung in der Regel bei unter 50 %.5,6 Der Anteil der behandelten Patienten, die kontrolliert werden, lag in der Vergangenheit zwischen 20 % und 50 %(Tabelle 1),2,7 spiegelt sowohl die Wirksamkeit der verordneten Pharmakotherapie als auch die Therapietreue wider. Wird der Anteil der behandelten Patienten, die kontrolliert werden, als Indikator für die Therapietreue herangezogen, deuten neuere Daten darauf hin, dass sich die Therapietreue zumindest in einigen Ländern verbessert hat. In den Vereinigten Staaten beispielsweise wurden zwischen 2007 und 2008 ≈70 % der behandelten Patienten auf Werte unter 140/90 eingestellt,8 ein Wert, der in Deutschland zwischen 2008 und 2011 erreicht wurde.9 In Kanada wurden 2013 außergewöhnliche 85 % der behandelten Patienten kontrolliert.10

Die Kontrolle des Bluthochdrucks in Kanada steht im Gegensatz zu vielen klinischen Studien, die in der Regel Patienten mit Begleiterkrankungen wie Drogen- oder Alkoholmissbrauch oder Demenz ausschließen - Faktoren, die sich negativ auf die Therapietreue und -kontrolle auswirken.11 In klinischen Studien ist das Behandlungsprotokoll streng, die klinischen Besuche sind relativ häufig, und Ärzte und Patienten sind motiviert, die Protokollziele zu erreichen. So wurde in einer Überprüfung von 192 Studien, in denen die Tablettenzahl zur Beurteilung der Therapietreue herangezogen wurde, eine Therapietreue von 93 % festgestellt.12 Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass selbst bei klinischen Studien ein erheblicher Prozentsatz der Teilnehmer von einer mangelnden Adhärenz betroffen sein kann.13 Eine konsequente Therapietreue ist der Schlüssel zu einer dauerhaften Blutdruckkontrolle, die wiederum die klinischen Ergebnisse beeinflusst. In der INVEST-Studie (International Verapamil SR-Trandolapril trial) beispielsweise war die Inzidenz klinischer Ergebnisse umso geringer, je höher die Zahl der Klinikbesuche mit einem nicht hypertensiven Blutdruck war.14

In den Vereinigten Staaten geht die starke Verbesserung der Bluthochdruckkontrolle im Laufe der Zeit mit einer größeren Anzahl von verschriebenen blutdrucksenkenden Medikamenten pro Patient einher.15 Im Laufe der Zeit ist der Anteil der unkontrollierten Hypertoniker in den Vereinigten Staaten mit einer Erkrankung im Stadium 2 (Blutdruck ≥160 systolisch oder ≥100 diastolisch) zurückgegangen,16 was darauf hindeutet, dass sich die Adhärenz bei einigen Patienten, die den Zielblutdruck nicht erreicht haben, verbessert hat, obwohl ein Einfluss besserer Blutdruckmessmethoden nicht ausgeschlossen werden kann. Die genannten Beobachtungen deuten darauf hin, dass sich die Adhärenz mit der Zeit verbessert und dass frühere Studien zur Adhärenz derzeit möglicherweise weniger gültig sind. Dennoch bleibt ein erheblicher Anteil der Erwachsenen unkontrolliert, selbst in Ländern mit den höchsten Kontrollraten. Noch besorgniserregender ist die große Zahl von Erwachsenen mit unkontrolliertem Bluthochdruck in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen der Anteil der behandelten Erwachsenen, die den Blutdruckzielwert erreichen, weiterhin relativ gering ist(Tabelle 1).2 In der Tat ist die Überlebensrate eines behandelten Hypertonikers, der die Zielwerte nicht erreicht, ähnlich hoch wie die eines unbehandelten Hypertonikers, was darauf schließen lässt, dass viel Aufwand für wenig Nutzen betrieben wird.17

Auf die Auswirkungen einer suboptimalen Therapietreue, die maßgeblich zu einem unkontrollierten Bluthochdruck beiträgt, wird später noch näher eingegangen. Zusammenfassend und aus globaler Sicht gab es im Jahr 2015 ≈56,4 Millionen Todesfälle. Etwa 70 % der Todesfälle weltweit waren auf nichtübertragbare Krankheiten einschließlich Bluthochdruck zurückzuführen, wobei 75 % dieser Todesfälle in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen auftraten (Mortalität und Morbidität nichtübertragbarer Krankheiten). Daten des Global Health Observatory: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (Zugriff am 16. August 2018). Auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen entfielen 45 % der Todesfälle aufgrund nichtübertragbarer Krankheiten, wobei unkontrollierter Bluthochdruck der Hauptrisikofaktor war.

In der vorliegenden Übersichtsarbeit, die sich auf Erwachsene mit Bluthochdruck konzentriert, werden wir (1) suboptimale Adhärenz und Persistenz definieren, (2) die Methoden zur Erkennung suboptimaler Adhärenz und deren Prävalenz bei behandelten Bluthochdruckpatienten, einschließlich derer mit therapieresistenter Hypertonie, untersuchen, (3) beitragende und assoziierte Faktoren identifizieren, (4) die gesundheitlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen suboptimaler Adhärenz beschreiben und (5) praktische Anleitungen zur Verbesserung der Adhärenz geben.

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Definitionen von suboptimaler Adhärenz

In der Literatur finden sich zahlreiche Definitionen von Compliance oder Adhärenz, bevor die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2003 die erste offizielle Definition von Adhärenz veröffentlichte.7,18 Im Gegensatz zu früheren Definitionen beschränkte sie sich nicht auf die Arzneimitteltherapie, sondern umfasste alle Aspekte der Krankheitsbewältigung, wie z. B. Ernährungs- und Lebensstiländerungen. So wurde Adhärenz als das Ausmaß definiert, in dem das Verhalten einer Person - die Einnahme von Medikamenten, die Einhaltung einer Diät und die Durchführung von Lebensstiländerungen - den vereinbarten Empfehlungen eines Gesundheitsdienstleisters entspricht. Im Jahr 2009 fand eine Konsenssitzung zum Thema Adhärenz statt, an der 80 Personen aus verschiedenen Berufsgruppen teilnahmen, die alle mit der Behandlung von Patienten mit Medikamenten zu tun haben. Das Ergebnis dieser Konsenssitzung war eine neue Taxonomie, die 2012 veröffentlicht wurde.19 In dieser Veröffentlichung unterscheiden die Autoren zwischen den Prozessen, wie z. B. der Medikamentenadhärenz und dem Adhärenzmanagement, und der Disziplin, die diese Prozesse untersucht, d. h. den adhärenzbezogenen Wissenschaften. Diesem Konsens zufolge ist die Medikamentenadhärenz ein Prozess, der durch drei Hauptkomponenten gekennzeichnet ist: die Initiierung, die Durchführung und die Beendigung. Der Beginn der Einnahme ist die Zeit von der Verschreibung bis zur Einnahme der ersten Dosis des Medikaments. In klinischen Studien beginnen 4 bis 5 % der Patienten nie mit der Behandlung, obwohl sie sich bereit erklärt haben, an einer Studie teilzunehmen.5 In der klinischen Praxis scheint die Nichteinleitung mit 20 % bei Patienten, die wegen Bluthochdruck, aber auch wegen Diabetes mellitus oder Dyslipidämie behandelt werden, viel häufiger zu sein.20 Dieses Phänomen kann jedoch je nach Land und Zugang zu Medikamenten stark variieren.

Die Umsetzung des Dosierungsschemas ist das Ausmaß, in dem die tatsächliche Dosierung eines Patienten mit dem verordneten Dosierungsschema übereinstimmt. Diese Komponente der Adhärenz lässt sich am besten mit Methoden bewerten, die eine vollständige Dosierungshistorie liefern und somit die täglichen Schwankungen bei der Medikamenteneinnahme berücksichtigen.19 Eine mangelhafte Umsetzung ist die typische Folge von gelegentlicher Vergesslichkeit oder Nachlässigkeit, die zu mehr oder weniger langen Behandlungsunterbrechungen führt. Letztere können beabsichtigt oder unbeabsichtigt sein, aber in der Mehrzahl der Fälle besteht keine eindeutige Absicht der Patienten, ihre Medikamente auszulassen. Wenn die Dosierungshistorie vorliegt, können zusätzliche Parameter der Umsetzung definiert und quantifiziert werden. Dazu gehören der Anteil der eingenommenen Medikamente, der Anteil der Tage mit der korrekten Anzahl der eingenommenen Dosen (Einnahmeadhärenz), der Anteil der pünktlich eingenommenen Dosen unter Einhaltung der Dosierungsintervalle (zeitliche Adhärenz) und die Anzahl der Medikamentenpausen als Zeitabschnitte, in denen ein Patient die Einnahme vorübergehend unterbricht. Es ist jedoch nicht möglich, die Medikamentenadhärenz quantitativ mit einem bestimmten Schwellenwert zu definieren, unterhalb dessen ein Patient als schlecht adhärent angesehen werden kann. Obwohl in der Literatur häufig ein willkürlicher Grenzwert von 80 % zur Definition einer guten Adhärenz verwendet wird, gibt es, wenn überhaupt, nur wenige Hinweise darauf, dass dieser Grenzwert relevant ist.21 Wie in Abbildung 1 dargestellt, kann eine Adhärenz von 80 % auf verschiedene Weise erreicht werden, und diese verschiedenen Profile können unterschiedliche Folgen für die klinischen Auswirkungen haben. In diesem Zusammenhang ist das pharmakologische Profil der verordneten Medikamente, insbesondere die Wirkdauer, ein wichtiger Faktor für die Auswirkungen der ausgelassenen Dosen auf die Blutdruckkontrolle.22 Darüber hinaus können sich die klinischen Folgen ausgelassener Dosen beispielsweise bei Patienten mit leichter Hypertonie und solchen mit schwerer resistenter Hypertonie unterscheiden.

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Das Absetzen schließlich markiert das Ende der Therapie, wenn die nächste einzunehmende Dosis ausgelassen wird und die Behandlung danach unterbrochen wird. Dieser Parameter ermöglicht die Definition der Persistenz, d. h. der Zeitspanne zwischen dem Beginn der Behandlung und der letzten Dosis unmittelbar vor dem Absetzen der Behandlung. Die Nicht-Persistenz ist eine der häufigsten Ursachen für eine schlechte Therapietreue bei Bluthochdruck: 50 % der Patienten haben ihre Behandlung nach einem Jahr abgebrochen.5 Sie ist besonders häufig bei neu behandelten Hypertonikern anzutreffen,23,24 und das Risiko eines Abbruchs scheint bei Patienten unter 40 Jahren höher zu sein.25 Die Wahl der für die Behandlung von Bluthochdruck verschriebenen Medikamentenklassen wirkt sich ebenfalls auf die Adhärenz und Persistenz aus, was im Wesentlichen auf das Nebenwirkungsprofil zurückzuführen ist,23,26,27 obwohl die Dosierungshäufigkeit eine ebenso große Rolle spielen kann wie die Arzneimittelklasse selbst.28 Es liegt auf der Hand, dass mangelnde Persistenz einen großen Einfluss auf die Blutdruckkontrolle hat, da die Patienten über lange Zeiträume nicht medikamentös behandelt werden.

In den letzten Jahren werden immer häufiger große computergestützte administrative Gesundheitsdatenbanken verwendet, die pharmazeutische oder medizinische Daten enthalten und neue Quellen für medizinische Erkenntnisse darstellen.29,30 Diese Datenbanken ermöglichen eine Bewertung der Medikamentenverordnungen sowie der Verwendungsmuster und der Medikamentenpersistenz in großen Patientengruppen. Obwohl sie keine genaue Dosierungshistorie liefern, geben diese Datenbanken Aufschluss über die Verschreibung, den Beginn und die Wiedereinnahme von Medikamenten während eines bestimmten Zeitraums und ermöglichen so die Berechnung der Arzneimittelpersistenz.25,31 Manchmal können diese Daten auch mit dem Auftreten von Ereignissen wie Tod oder kardiovaskulären Ereignissen korreliert werden. Die wichtigsten Parameter, die bei diesem Ansatz im Allgemeinen berechnet werden, sind der prozentuale Anteil der Tage, die von den Verschreibungen abgedeckt werden32 oder die Medikamentenbesitzquote, definiert als das Verhältnis der Gesamttage der abgegebenen Medikamente zu den Gesamttagen in einem bestimmten Zeitraum. Es ist auch möglich, die Lücke zwischen den neu verschriebenen Medikamenten zu berechnen, eine Kennzahl, die mit dem Datum der Verschreibung beginnt und die Zeit bis zum Beginn der Einnahme einschließt, was bei der Medikamentenbesitzquote nicht der Fall ist.33

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Suboptimale Adhärenz: Beitragende und assoziierte Faktoren

In dem WHO-Bericht 2003, Adherence to long-term therapies: Evidence for action,18 wurde festgestellt, dass "die Fähigkeit der Patienten, Behandlungen zu befolgen, häufig durch mehr als ein Hindernis beeinträchtigt wird... Maßnahmen zur Förderung der Therapietreue erfordern mehrere Komponenten, um diese Hindernisse anzugehen, und die Angehörigen der Gesundheitsberufe müssen einen systematischen Prozess zur Bewertung aller potenziellen Hindernisse anwenden." Obwohl sich die Literatur zur Adhärenz in den letzten 15 Jahren weiterentwickelt hat, sind die fünf Dimensionen der Adhärenz aus dem Bericht von 2003 nach wie vor nützlich(Tabelle 2). Ein konzeptuelles Verständnis dieser fünf Dimensionen kann eine umfassendere Bewertung der Faktoren ermöglichen, die zu einer suboptimalen Adhärenz beitragen, und bildet den Auftakt für die Entwicklung, Umsetzung und Verfeinerung wirksamer, aus mehreren Komponenten bestehender Interventionen, um den gesundheitlichen Nutzen einer antihypertensiven Therapie zu erhöhen.

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Soziodemografische, wirtschaftliche und umweltbezogene Faktoren

Mehrere Faktoren in dieser Gruppe, von denen viele in Tabelle 2 aufgeführt sind, werden mit suboptimaler Adhärenz in Verbindung gebracht.6,7,11,34 Allerdings stehen nicht alle diese Faktoren, wie Alter, Einkommen und ethnische Zugehörigkeit, in allen Studien in einem konsistenten Zusammenhang mit der Therapietreue. Es wurde versucht, klinisch nützliche Prädiktoren für die Therapietreue abzuleiten, indem mehrere soziodemografische und klinische Variablen kombiniert wurden, die sich signifikant zwischen therapietreuen und nicht therapietreuen Patientengruppen unterscheiden. Ein zusammengesetzter Score, der aus einem Korb dieser Variablen entwickelt wurde, bietet jedoch möglicherweise keine klinisch nützliche Unterscheidung, auch nicht für die Personen, für die das Vorhersagemodell entwickelt wurde.35 Eine wirksamere Strategie könnte darin bestehen, zuverlässige Methoden einzusetzen, um eine suboptimale Adhärenz bei bestimmten Patienten festzustellen und dann die spezifischen Faktoren in dieser Dimension zu ermitteln, anstatt Systeme zu entwickeln, die Lösungen für alle Patienten mit Hindernissen in dieser Kategorie bieten, obwohl viele adhärent sind. Mit dieser Aussage sollen nicht die sehr realen Herausforderungen für die Adhärenz von Menschen mit verschiedenen soziodemografischen, wirtschaftlichen und umweltbedingten Hindernissen heruntergespielt werden, sondern es soll vielmehr darauf hingewiesen werden, dass viele Menschen trotz dieser Hindernisse adhärent sind.

Die Bluthochdruckkontrolle bei nicht versicherten und privat versicherten Erwachsenen im Laufe der Zeit ist ein indirektes Beispiel für die begrenzte Vorhersage von Ergebnissen durch drei allgemein anerkannte Prädiktoren für die Therapietreue. Öffentlich und privat versicherte Erwachsene in den Vereinigten Staaten hatten von 1988 bis 2010 eine nahezu identische Blutdruckkontrolle,36 was eine absolute Verbesserung der Kontrolle um etwa 22 % in diesem Zeitraum einschließt. In der Gruppe der gesetzlich Versicherten gab es jedoch einen größeren Anteil an rassischen und ethnischen Minderheiten mit niedrigerem Einkommen und geringerer Bildung als in der Gruppe der Privatversicherten - drei Faktoren, die häufig als Prädiktoren für eine suboptimale Therapietreue genannt werden.

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Gesundheitsteam/Gesundheitssystem

Die Qualität der Beziehung zwischen Patient und Arzt, der Kommunikationsstil des Arztes und die Patientenzentriertheit der Behandlungsentscheidungen wirken sich alle auf die Therapietreue aus.6,7,11,34,37,38 Vertrauen ist die entscheidende Währung in den meisten zwischenmenschlichen Beziehungen, und dies gilt insbesondere für die Gesundheitsversorgung. Der Patient muss darauf vertrauen können, dass sein Arzt kompetent ist und seine Interessen bei Managemententscheidungen an erster Stelle stehen. Ein kooperativer Kommunikationsstil und eine Kommunikation, die zirkuläre und reflexive Fragen einschließt, sind effektiver als ein linearer und strategischer Inquisitionsstil, der dem Kreuzverhör eines Zeugen durch einen Anwalt ähnelt. So ist die Frage "Haben Sie Ihre Medikamente eingenommen?" oder "Warum machen Sie keine salzarme Diät?" weniger wirksam als die Frage "Haben Sie Probleme mit Ihren Medikamenten, z. B. weil sie zu teuer sind oder unangenehme Nebenwirkungen haben?" oder "Wie wirkt sich eine salzarme Diät auf Sie aus?" oder "Welche Schwierigkeiten haben Sie mit einer salzarmen Diät?".

Patienten, die an der Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten beteiligt sind, halten sich eher an das Medikament als Patienten, die nicht an der Entscheidung beteiligt sind.39 Angehörige rassischer und ethnischer Minderheiten sind seltener an der Entscheidung über ihre Behandlung beteiligt als weiße Erwachsene, was ein Faktor sein kann, der zu einer geringeren Adhärenz bei Ersteren beiträgt.40 Eine teambasierte Versorgung und gut funktionierende patientenzentrierte medizinische Einrichtungen werden mit einer besseren Therapietreue und Risikofaktorenkontrolle in Verbindung gebracht, als wenn diese Faktoren nicht vorhanden sind.41,42 Neben einer suboptimalen Kommunikation können sich auch überlastete und ausgebrannte Kliniker negativ auf die Therapietreue ihrer Patienten auswirken. In einer effektiven teambasierten Versorgung sind Kliniker und Personal im Allgemeinen zufriedener und produktiver, und das Burnout der Kliniker wird reduziert.42 Häufig erkennen Kliniker und Mitarbeiter nicht die wichtigsten Anzeichen für eine suboptimale Therapietreue, wie z. B. versäumte Termine oder Nachfüllungen von Rezepten oder ein schlechtes Ansprechen auf Medikamente oder Kombinationen von Medikamenten, die fast immer wirksam sind.43

Praxen ohne adaptive Reserve, in denen Ärzte, Personal und Verwaltung ihre gesamte Zeit und Energie darauf verwenden, den Tag zu überstehen und alle Dokumentations- und Abrechnungsanforderungen zu erfüllen, sind nicht in der Lage, konstruktive Veränderungen zur Verbesserung der Patientenversorgung, der Therapietreue und der Ergebnisse umzusetzen.44 Praxen mit adaptiven Reserven, in denen eine qualitativ hochwertige Versorgung geschätzt wird und Zeit, Ressourcen und Berichte zur Unterstützung der Qualitätsverbesserung zur Verfügung stehen, sind in der Lage, das Engagement der Patienten, die Adhärenz und die Ergebnisse zu verbessern.

Der Zugang zu und die Kosten für Versorgung und Medikamente sind eindeutig wichtig für die klinischen Ergebnisse und die Therapietreue.6,7,11,18,34,45 Bei unversicherten Erwachsenen in den Vereinigten Staaten gab es zwischen 1988 und 2010 keine signifikante Verbesserung der Hypertoniekontrolle, während eine demografisch ähnliche Gruppe mit einer öffentlichen (staatlich geförderten) Krankenversicherung praktisch die gleiche Kontrolle hatte wie eine wohlhabendere und besser gebildete Gruppe mit einer privaten Krankenversicherung.36 Wie bereits erwähnt, hatten beide versicherten Gruppen in diesem Zeitraum eine absolute Verbesserung der Hypertoniekontrolle um etwa 22 % zu verzeichnen - im Gegensatz zu keiner Verbesserung bei den nicht versicherten Erwachsenen. Darüber hinaus ist die in den Vereinigten Staaten übliche, hauptsächlich auf den Umfang der Behandlung und die klinische Dokumentation ausgerichtete Vergütung im Gesundheitswesen ein Hindernis für die Förderung der Therapietreue der Patienten und wichtiger klinischer Ergebnisse. Eine Studie aus den 1970er Jahren zeigte beispielsweise, dass die Umwidmung eines Teils der Zeit, die für die Dokumentation von Variablen aufgewendet wurde, in die Patientenaufklärung und -betreuung die Therapietreue bei blutdrucksenkenden Medikamenten und die Blutdruckkontrolle verbesserte.45

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Therapiebezogene Faktoren/Interventionen

Komplexe Therapieschemata mit mehreren Medikamenten, insbesondere in Verbindung mit mehreren Tagesdosen, sind seit langem als Hindernis für die Therapietreue bekannt.6,7,11,18 Alternativ dazu werden weniger Medikamente und insbesondere weniger Tabletten, die mit einmal täglich einzunehmenden Kombinationen von Einzeltabletten eingenommen werden können, durchweg mit einer besseren Therapietreue und Bluthochdruckkontrolle in Verbindung gebracht.45,46 Patienten, die therapeutische Ziele schneller erreichen, die weniger Anpassungen ihres Medikamentenschemas benötigen und bei denen keine oder nur geringe Nebenwirkungen auftreten, halten sich eher an die Behandlung als Patienten, bei denen es länger dauert, bis sie den Bluthochdruck unter Kontrolle haben, die häufig mehrere Änderungen ihres Medikamentenschemas vornehmen müssen und bei denen unerwünschte Wirkungen auftreten, was die Wahrscheinlichkeit verringert, dass sie sich an die Behandlung halten.6,7,11,18 Langfristige chronische Erkrankungen wie Bluthochdruck gehen häufig mit einer über Monate und Jahre hinweg fortschreitenden Verschlechterung der Therapietreue einher.47,48

Zusätzlich zu den Kombinationen aus einzelnen Tabletten können Ärzte die Adhärenz weiter verbessern, indem sie mit jedem Rezept eine größere Anzahl von Tabletten verschreiben, um die Häufigkeit der Nachfüllungen zu verringern.49,50 Darüber hinaus benötigen Bluthochdruckpatienten oft mehrere Medikamente, um ihren Bluthochdruck zu kontrollieren, und sie haben häufig noch andere chronische Krankheiten, die zusätzliche Medikamente erfordern. Eine Konsolidierung der Nachfüllpackungen, so dass mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden, kann die Adhärenz verbessern.51

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Bedingungsabhängige Faktoren/Interventionen

Erwachsene mit Bluthochdruck, insbesondere mit zunehmendem Alter, haben oft mehrere chronische Erkrankungen und eine Polypharmazie, was sich negativ auf die Therapietreue auswirken kann. Schwere Depressionen und andere Psychosen können die Therapietreue ebenso beeinträchtigen wie Drogen- oder Alkoholmissbrauch und Demenz.52,53 Interessanterweise können Gedächtnisstörungen bei älteren Patienten sowohl zu einer schlechten Adhärenz als auch zu einer Überadhärenz führen, d. h. zu einem höheren Medikamentenkonsum als vorgeschrieben, was zu einer Medikamententoxizität führen kann.54 Es überrascht nicht, dass schwere Behinderungen und eine schlechte Lebensqualität die Therapietreue nachweislich beeinträchtigen,55 insbesondere dann, wenn die Medikamente die Behinderung nicht lindern oder die Lebensqualität nicht verbessern. In diesem Zusammenhang ist auch die schwere chronische Symptomatik zu nennen, die einer chronischen asymptomatischen Erkrankung ähnelt,56 die Therapietreue negativ beeinflussen.

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Patientenbezogene Faktoren/Eingriffe

Wie im WHO-Bericht 2003 über die Therapietreue festgestellt wurde, stehen häufig patientenbezogene Faktoren im Mittelpunkt der Bemühungen, die Therapietreue zu verstehen und zu verbessern, was dazu führen kann, dass die wichtige Rolle, die die anderen Dimensionen der Therapietreue spielen, weniger beachtet wird.18 Während die meisten Interventionen, die sich auf patientenbezogene Faktoren konzentrieren, die Adhärenz verbessern können, führt die Nichtberücksichtigung anderer Dimensionen der Adhärenz in der Regel zu suboptimalen Verbesserungen der Adhärenz und der damit verbundenen klinischen Ergebnisse. Um die Bedeutung dieser anderen Dimensionen hervorzuheben, wurden die patientenbezogenen Faktoren, die wichtig sind, im WHO-Bericht 2003 und in der aktuellen Übersicht zuletzt vorgestellt.

Einige Patienten akzeptieren die Diagnose nicht, was natürlich ein großes Hindernis für die Therapietreue darstellt. Andere Patienten verleugnen die Diagnose zwar nicht, erkennen aber möglicherweise nicht die potenziell schwerwiegenden Auswirkungen einer derzeit asymptomatischen Erkrankung auf das künftige Gesundheitsrisiko, einschließlich symptomatischer und lebensbedrohlicher Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit, chronische Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Demenz. Wenn Patienten den Eindruck haben, dass verschreibungspflichtige Medikamente bei der Kontrolle des Bluthochdrucks unwirksam sind oder wahrscheinlich schwerwiegende unerwünschte Wirkungen haben, wird sich dies wahrscheinlich negativ auf die Therapietreue auswirken. Mangelndes Wissen über Bluthochdruck und seine Folgen sind logischerweise mit suboptimaler Adhärenz verbunden. Dennoch führen Maßnahmen zur Verbesserung der Therapietreue, die nur auf Aufklärung beruhen, häufig zu suboptimalen Ergebnissen,6,7,11,18,34,57 obwohl Aufklärung oft ein Bestandteil erfolgreicher multimethodaler Interventionen ist. Ein Beispiel für ein häufiges Missverständnis, das sich nachteilig auf die Therapietreue auswirkt, ist der Begriff Bluthochdruck, der bei zu vielen Patienten den Eindruck erweckt, dass Stress oder Verhaltensprobleme die Ursache für den erhöhten Blutdruck sind.58 Tatsächlich nehmen Patienten mit dieser Auffassung von Bluthochdruck mit geringerer Wahrscheinlichkeit blutdrucksenkende Medikamente ein.

Vergesslichkeit ist eine häufige Ursache für suboptimale Adhärenz, eine Schlussfolgerung, die durch Belege dafür gestützt wird, dass multimethodale Interventionen, die die Adhärenz verbessern, häufig dieses Hindernis angehen.1-5 Geringe Selbstwirksamkeit, d. h. mangelndes Vertrauen in die eigene Fähigkeit, eine Krankheit oder ein Leiden wirksam selbst zu behandeln, ist ein weiteres häufig dokumentiertes Hindernis für die Therapietreue.6,7,11,18,34,59

Bei Patienten, die Alternativen zur traditionellen oder westlichen Medizin nutzen, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen.60,61 Schwarze Erwachsene in den Vereinigten Staaten scheinen alternative Therapien häufiger zu bevorzugen als Weiße, was zu einer geringeren Therapietreue bei Ersteren beitragen kann.62

Weniger bekannt und erforscht ist die Frage der Zukunftsdiskontierung. Personen, die die Zukunft stärker abwägen, scheinen sich seltener an präventiven Gesundheitsmaßnahmen zu beteiligen, z. B. an der Einnahme von Medikamenten zur Behandlung chronischer Erkrankungen, obwohl weitere Untersuchungen erforderlich sind.62-64 Mit anderen Worten: Die Einsicht, dass Bluthochdruck eine ernste Erkrankung ist und dass die Behandlung wirksam ist, reicht möglicherweise nicht aus, um die Therapietreue zu fördern, wenn der Patient glaubt, dass die Folgen erst in der Zukunft, z. B. in fünf oder mehr Jahren, eintreten werden, was heute keinen Wert hat.

Kurze Zusammenfassung des Abschnitts

Zahlreiche Belege deuten darauf hin, dass die Adhärenz eine komplexe, multidimensionale Variable ist. Der WHO-Bericht 2003 bietet ein nützliches konzeptionelles Modell(Tabelle 2) zur Gruppierung der zahlreichen Variablen, die die Adhärenz beeinflussen.18 Dieses konzeptionelle Modell kann als Grundlage für wirksame Ansätze zur Erkennung von Non-Adhärenz sowie zur Entwicklung, Bewertung und Überarbeitung von Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz dienen.

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Erkennung von suboptimaler Adhärenz und Prävalenz unter besonderer Berücksichtigung der resistenten Hypertonie

Bei chronischen Krankheiten, bei denen die Medikation in erster Linie der Vorbeugung und nicht der Unterdrückung von Symptomen dient, ist es besonders schwierig, die langfristige Therapietreue aufrechtzuerhalten, und das Risiko eines Behandlungsabbruchs ist sehr hoch. So weisen unter den verschiedenen kardiovaskulären Medikamentenklassen die Verschreibungen von blutdrucksenkenden und lipidsenkenden Medikamenten die höchsten Raten der Nicht-Einnahme auf.65 Hinzu kommt, dass unter diesen klinischen Bedingungen nur etwa die Hälfte der Patienten die Therapie nach 2 Jahren beibehalten hat.23,66 Interessant ist, dass Naderi et al.67 haben sowohl bei der primären als auch bei der sekundären kardiovaskulären Prävention ähnlich niedrige Zahlen im Bereich von 50 % festgestellt. In der Praxis ist also ein längeres Absetzen der antihypertensiven Therapie extrem häufig, wie Corrao et al.23 die die Datenbank der Lombardei analysierten.

Obwohl eine schlechte Therapietreue in Umfragen, Meta-Analysen und klinischen Praxisleitlinien als Hauptursache für unkontrollierten Bluthochdruck anerkannt ist, bleibt die Erkennung einer suboptimalen Therapietreue eine große Herausforderung für alle Ärzte und Partner im Gesundheitswesen. In der Tat gibt es bis heute keine einfachen, kostengünstigen und zuverlässigen Methoden zur Bewertung der Therapietreue in der klinischen Praxis. Wie aus Tabelle 3 hervorgeht, sind einfache Methoden in der Regel relativ unzuverlässig, und Methoden, die die besten Informationen liefern, sind in der Regel teurer und infrastrukturell anspruchsvoller. Die ideale Methode zur Bewertung der Therapietreue sollte eine zuverlässige Erfassung, Speicherung, Analyse und Übermittlung von Daten zur Dosierungshistorie auf eine Weise ermöglichen, die es Patienten oder Studienpersonal erschwert oder unmöglich macht, die Daten zu zensieren oder anderweitig zu manipulieren.21 Bis heute erfüllt keines der verfügbaren Systeme alle diese Kriterien.

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Gesundheitliche Folgen und wirtschaftliche Auswirkungen einer unzureichenden Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten

Die nachteiligen Auswirkungen einer suboptimalen Adhärenz bei der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten sind vielfältig(Tabelle 4), und die unerwünschten wirtschaftlichen Auswirkungen sind potenziell groß.

Auch wenn die Tabelle den Eindruck erweckt, dass die Kategorien der unerwünschten Wirkungen aufgespalten werden, ist es wichtig, die weitreichenden Auswirkungen eines unzureichend oder gar nicht behandelten Bluthochdrucks zu erkennen, die sich aus einer suboptimalen Adhärenz zu wirksamen verschreibungspflichtigen Medikamenten ergeben können. Es bleibt zu hoffen, dass die Liste dazu dient, den Stellenwert der Therapietreue aus Sicht der Ärzte und der von ihnen betreuten Patienten sowie der Kostenträger und politischen Entscheidungsträger im Gesundheitswesen zu erhöhen, da integrative Ansätze zur Optimierung der Therapietreue erforderlich sind. Es gibt jedoch einen Vorbehalt. Bevor die Punkte in Tabelle 4 näher erläutert werden, ist es wichtig zu erkennen, dass die nachteiligen Auswirkungen der Nichteinhaltung möglicherweise überschätzt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass die Unterschiede zwischen Patienten, die sich mehr oder weniger an die Therapie halten, über die Senkung des Blutdrucks oder die Kontrolle des Bluthochdrucks hinausgehen und einen erheblichen Anteil an der Varianz der nachteiligen Folgen haben können.7,144-146 So scheinen beispielsweise Patienten mit höherer Therapietreue im Allgemeinen eine positivere Einstellung zu präventiven Gesundheitsmaßnahmen zu haben, was sich positiv auf mehrere Ergebnisse auswirken könnte.7,144

Gesundheitliche Folgen einer suboptimalen Adhärenz

In der Literatur sind die vielfältigen negativen klinischen Folgen einer suboptimalen Adhärenz dokumentiert. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören unkontrollierter Bluthochdruck und hypertensive Krisen. Suboptimale Adhärenz wird auch mit verschiedenen Zielorganveränderungen in Verbindung gebracht, die mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einhergehen, darunter Gefäßsteifigkeit, linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) und Mikroalbuminurie. Eine suboptimale Adhärenz wird auch mit mehreren negativen kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht, darunter akute Koronarsyndrome, Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacken sowie chronische Herzinsuffizienz und Mortalität.

Unkontrollierter Bluthochdruck und Fortschreiten der Hypertonie zu schwererem Bluthochdruck

Es gibt Belege dafür, dass Patienten mit kontrolliertem Bluthochdruck eher eine antihypertensive Pharmakotherapie einhalten als Patienten mit unkontrolliertem Blutdruck.116,117 Umgekehrt ist es wahrscheinlicher, dass Patienten, die ihre Therapie beibehalten, ihre langfristigen Blutdruckziele erreichen.118

Bluthochdruck-Krisen

Mehrere der ersten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien zur Hypertonie haben gezeigt, dass die Behandlung der Hypertonie das Fortschreiten des Blutdrucks bis hin zu stärker erhöhten Werten sowie die beschleunigte und bösartige Hypertonie reduziert.147,148 In ähnlicher Weise wurde in jüngeren Berichten festgestellt, dass eine schlechte Therapietreue mit dem Auftreten von Hypertoniekrisen zusammenhängt.119

Vaskuläre Steifheit

Eine höhere Gefäßsteifigkeit, gemessen an der arteriellen Pulswellengeschwindigkeit, war mit einem klinisch und statistisch signifikanten Anstieg des ersten Auftretens eines schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisses (Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall) verbunden.149 Eine geringe Adhärenz bei der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten war wiederum mit einer erhöhten arteriellen Steifigkeit verbunden, die anhand der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung ermittelt wurde.120

Linksventrikuläre Hypertrophie

Eine elektrokardiografisch ermittelte LVH trat weder bei schwarzen noch bei weißen Erwachsenen mit Bluthochdruck während der 5 Jahre der Stepped-Care-Therapie in der Hypertension Detection and Follow-Up Study auf. In den 7 Jahren der Nachbeobachtung nach Abschluss der Step-Care-Therapie trat LVH jedoch relativ häufig auf, insbesondere bei schwarzen Erwachsenen.121 Die Autoren wiesen insbesondere darauf hin, dass die Befolgung der blutdrucksenkenden Medikamente bei schwarzen Männern während des Nachbeobachtungszeitraums erheblich abnahm, und sahen darin eine Ursache für das Auftreten von LVH. In einem anderen Bericht wurde eine elektrokardiografisch ermittelte LVH bei Patienten, die einen akuten Schlaganfall erlitten, signifikant mit einer schlechten Adhärenz gegenüber blutdrucksenkenden Medikamenten vor dem Schlaganfall in Verbindung gebracht.122

Mikroalbuminurie und Makroalbuminurie

Von 40 473 koreanischen Erwachsenen mit Bluthochdruck wiesen 2657 einen Urin-Albumin/Kreatinin-Wert von ≥30 μg/mg auf, darunter 499 mit Werten von ≥300 μg/mg. Eine niedrige Adhärenz bei der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten war unabhängig mit dem Vorhandensein einer Albuminurie verbunden.123

Kardiovaskuläre Ereignisse einschließlich akutem Myokardinfarkt, Schlaganfall und chronischer Herzinsuffizienz

Angesichts des Zusammenhangs zwischen unzureichender Therapietreue und unkontrolliertem Bluthochdruck, hypertensiven Krisen und mehreren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen ist ein Zusammenhang zwischen suboptimaler Therapietreue und schweren kardiovaskulären Ereignissen zu erwarten.124-130 In einigen Berichten wurden sehr große Patientenzahlen berücksichtigt, wie z. B. in einer Meta-Analyse mit 1 978 919 Patienten und in der italienischen Region Lombardei mit 242 594 neu behandelten Hypertonikern.125,126 Darüber hinaus wurde eine suboptimale Therapietreue auch mit einzelnen Komponenten kardiovaskulärer Erkrankungen in Verbindung gebracht, darunter Herzinfarkt, Schlaganfall und chronische Herzinsuffizienz.127,128,131

Chronische Nierenerkrankung

Eine suboptimale Medikamenteneinnahme wird im Allgemeinen mit einem schnelleren Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung in Verbindung gebracht.132 Darüber hinaus ist die suboptimale Befolgung von blutdrucksenkenden Medikamenten unabhängig voneinander mit einem höheren Risiko für das Auftreten einer Nierenerkrankung im Endstadium verbunden.133

Kognitive Funktion und Demenz

Kognitive Dysfunktion und Demenz sind anerkannte Ursachen für eine schlechte Adhärenz bei älteren Patienten53,54 weil sie die Fähigkeiten zur Planung, Organisation und Durchführung des Medikamentenmanagements beeinträchtigen. Die Kontrolle des Blutdrucks spielt eine Rolle bei der Vorbeugung von kognitiven Funktionsstörungen und Demenz,134 sollte eine gute Adhärenz bei der Einnahme von Antihypertensiva von Vorteil sein. Studien haben gezeigt, dass es möglich ist, die Therapietreue bei Patienten mit kognitiven Funktionsstörungen oder Demenz zu verbessern, aber keine hat wirklich eine klare Auswirkung auf die Verringerung der gesundheitlichen Folgen gezeigt.135

Notaufnahme und Krankenhauseinweisungen

Aus der US-amerikanischen National Hospital Ambulatory Medical Care Survey für den Zeitraum 2005 bis 2007 geht hervor, dass ≈13 % der Einweisungen in die Notaufnahme auf die Nichteinhaltung von Medikamenten zurückzuführen sind. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Notaufnahme wegen Bluthochdruck aufgesucht wurde, hing stark mit der Nichteinhaltung der Medikation zusammen.136,137 Darüber hinaus führten 20 % der Einweisungen in die Notaufnahme im Zusammenhang mit Non-Adhärenz zu einer Krankenhauseinweisung, verglichen mit 12,7 %, die nicht mit Adhärenz in Zusammenhang standen. Andere Berichte bestätigen, dass Erwachsene mit suboptimaler Adhärenz zur blutdrucksenkenden Medikation mehr Krankenhauseinweisungen wegen kardiovaskulärer Ereignisse haben.127,137

Verminderte Lebensqualität

Eine intensivere Kontrolle des Bluthochdrucks auf Blutdruckwerte unter 140/90 war mit mehr schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen verbunden, die auf eine intensivere Therapie oder niedrigere Blutdruckwerte zurückzuführen waren.150,151 Andere Daten deuten jedoch darauf hin, dass eine bessere Bluthochdruckkontrolle und eine bessere Befolgung der Blutdruckmedikamente mit einer höheren Lebensqualität verbunden sind.138

Arbeitsunfähigkeit und verringerte Arbeitsproduktivität

Ischämische Herzkrankheiten waren 1990 und 2016 die Hauptursache für behinderungsbereinigte Lebensjahre in den USA, während Schlaganfälle 1990 auf Platz 10 und 2016 auf Platz 12 lagen.139 Unkontrollierter Bluthochdruck ist eine der Hauptursachen für beide Ereignisse. Eine nach eigenen Angaben niedrige Adhärenz bei der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten wurde mit einem höheren Maß an Arbeitsbeeinträchtigung und Präsentismus in Verbindung gebracht, d. h. mit der Anwesenheit von Personen, die weniger produktiv sind.140

Höhere Kosten im Gesundheitswesen

In den Vereinigten Staaten wird geschätzt, dass bis zu 10 % der gesamten Gesundheitskosten auf suboptimale Therapietreue zurückzuführen sind.141 In Bezug auf Adhärenz und Bluthochdruck bei Mitarbeitern eines großen Herstellers und deren Angehörigen unter 65 Jahren,142 waren die bluthochdruckbedingten Gesundheitskosten bei Personen mit 80 % bis 100 % Adhärenz mit 4871 $/Jahr niedriger als bei den 4 Gruppen mit geringerer Adhärenz (Spanne 4878-$6062 $/Jahr). In ähnlicher Weise waren die gesamten Gesundheitskosten für hypertensive Erwachsene mit hoher Adhärenz (8386 $) niedriger als für die anderen 4 Gruppen mit geringerer Adhärenz (8929 $ bis 11 238 $). In einem anderen Bericht,143 wurden die Daten von 112 757 Bluthochdruckpatienten von einem großen Pharmacy Benefit Manager erhoben. Die jährlichen Medikamentenkosten waren bei Patienten mit hoher Adhärenz um 429 $ höher als bei Patienten mit niedriger Adhärenz, gingen jedoch mit um 3908 $ niedrigeren jährlichen medizinischen Ausgaben einher.

Die Analyse einer großen Datenbank mit Leistungsansprüchen ergab, dass die durchschnittlichen jährlichen Gesundheitskosten bei Bluthochdruckpatienten, die ihre Blutdruckmedikamente zu 80 % bis 100 % einhielten (7182 $, n=467 006), niedriger waren als bei Patienten, die ihre Medikamente zu 60 % bis 79 % einhielten (7560 $, n=96 226) und bei Patienten, die weniger als 60 % einhielten (7995 $, n=62 338).137 Bei Patienten mit mäßiger und geringer Adhärenz war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie wegen kardiovaskulärer Erkrankungen in die Notaufnahme oder ins Krankenhaus eingeliefert wurden als bei Patienten mit hoher Adhärenz.

In einem aus Beobachtungsdaten abgeleiteten Modell wurden sowohl die ideale als auch die reale Therapietreue mit Überlebensvorteilen in Verbindung gebracht. Die geschätzten Mehrkosten für die Einhaltung der Regeln in der realen Welt im Vergleich zur Nichtbefolgung beliefen sich auf 30 585 $ pro gewonnenem Lebensjahr.137 Während mehrere Berichte darauf hindeuten, dass eine suboptimale Adhärenz im Allgemeinen und bei Herz-Kreislauf- und Bluthochdruck-Medikamenten im Besonderen mit höheren Gesundheitskosten verbunden ist, gibt es andere Hinweise auf zusätzliche Kosten pro gewonnenem Lebensjahr.

Klinisches Management/Minderung von suboptimaler Adhärenz

Sobald eine schlechte Adhärenz festgestellt wird, sollten sich die Bemühungen auf die Durchführung von Maßnahmen zur Verbesserung und Aufrechterhaltung der langfristigen Adhärenz konzentrieren. Dies kann durch verschiedene Ansätze erreicht werden, die nicht nur die Patienten, sondern auch die Ärzte, die Gesundheitssysteme und die medizinische Therapie selbst betreffen, wie bereits teilweise in Suboptimale Adhärenz erörtert: Beitragende und assoziierte Faktoren" dieser Übersichtsarbeit erörtert und in Tabelle 5 dargestellt wird. Trotz der Vielzahl möglicher Interventionen kamen Metaanalysen und systematische Übersichten zu Interventionen zur Verbesserung der Adhärenz, die zwischen 1996 und 2014 durchgeführt wurden, tendenziell zu dem Schluss, dass die derzeitigen Methoden zur Verbesserung der Medikamentenadhärenz bei chronischen Gesundheitsproblemen meist komplex, wenig wirksam und von geringer Effektgröße sind.152-155 Außerdem war es schwierig nachzuweisen, dass ein Ansatz besser als ein anderer geeignet ist, die Therapietreue zu verbessern, und eine Kombination von Ansätzen schien am besten zu sein.

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